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LOGIQUE MEDICALE

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daniel
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LOGIQUE MEDICALE

Message non lu par daniel » jeu. 21 juin 2007, 11:16 pm

J'ai trouvé il y a quelque stemps déjà sur Internet un artcicle que j'avais téléchargé et que l'auteur avait titré :

"LOGIQUE MEDICALE"

cela me parait intéressant concernant d'une part les rapports entre le patient et le corps médical et d'autre part permet de comprendre la démarche du médecin que le patient ne comprend pas toujours.

Voici donc cet article :

<<
de: Pierre VAZEL
ORL
Ancien Chef de Clinique à la Faculté.


La lecture d’un article médical (que ce soit dans la presse de vulgarisation ou dans un livre de médecine ) aboutit souvent chez le lecteur anxieux à des résultats néfastes.
C’est que l’information est le plus souvent consacrée à des maladies dont le tableau complet est brossé ; le lecteur , parfois porteur d’un symptôme banal isolé, va, s’il le retrouve dans l’article, faire un amalgame excessif.
C’est qu’il n’a pas le recul nécessaire pour interpréter la situation. Et s’il est un tant soit peu anxieux naturellement (qui ne l’est pas ?) il peut se retrouver encore plus angoissé après avoir fini son article.

La logique médicale est accessible à tous et son survol rapide pourrait permettre de dédramatiser certaines situations…..


Les conséquences de telles situations sont quotidiennement rencontrées :

-ainsi tel patient accordant une valeur décisive à ce qu’il aura lu , restera inattentif aux dénégations de son médecin, et à ses efforts pour clarifier la situation. Le dialogue de consultation sera bloqué et le patient sera demandeur de multiples examens de sécurité, aussi coûteux qu’inutiles.

- tel autre au contraire traduira son angoisse par une inhibition le dissuadant de toute consultation , souvent pendant longtemps, et ,pendant cette période l’évolution spontanée d’une affection même bénigne peut s’avérer préjudiciable.

Une meilleure compréhension par le patient du rapport entre le symptôme et la maladie est souhaitable . Essayons d’avancer ensemble….



SEMIOLOGIE (ou séméiologie)= selon le Larousse, « partie de la médecine qui s’occupe des signes cliniques ,ou symptômes, des maladies ».
Et on entend par « signe clinique » l’observation ponctuelle relevée par le médecin usant simplement de ses sens.

Voici quelques symptômes par exemple : une douleur du ventre, un crachat de sang, un gonflement du genou, une élévation de température…..

Et les étudiants en Médecine consacrent des centaines d’heures ,des jours et des nuits à ces symptômes…
Pas seulement pour les mémoriser, mais pour les grouper , pour les intégrer à l’exploration d’une zone donnée et pour les hiérarchiser en fonction des tableaux rencontrés.

Tout symptôme appelle une série de questions :
Depuis quand ? déclenché apparemment par quelque chose ? évoluant comment depuis sa survenue ? progressif ? régressif? ou fluctuant ?
Est il calmé jusqu’ici par un geste ou un traitement quelconque ?
Ce symptôme est il léger ou intense ? est il bien ou mal toléré ?

Et il appelle toute une série de questions sur la zone apparemment en cause :
Le « gonflement du genou » après les questions précédentes amène à :
Est il rouge ? est il chaud ? est il douloureux (spontanément ou seulement à la mobilisation) ? est il normalement mobile ou limité dans sa flexion ou son extension ? fait il des mouvements anormaux ? etc…

Le « crachat de sang », par exemple, amènera d’autres questions : était ce après un saignement de nez ? était ce simplement en vous râclant la gorge ? ou en toussant ? quelle abondance ? y a-t-il gêne pour mastiquer ? pour avaler ? pour respirer ? pour parler ? était ce après un brossage des dents ? etc….
Toute réponse positive incitera à reprendre : depuis quand ? quelle évolution ? etc…



Et toute cette étape est dite « clinique » , d’homme à homme, sans recours aux explorations complémentaires.
Le médecin y a seulement besoin de ses sens :
- l’odorat : l’écoulement de cette oreille n’est il pas fétide ? et la mauvaise haleine dans cette angine a-t-elle une signification?

- la vision :il faudra un bon sens discriminatif pour reconnaître des modifications de forme ,de couleur, de texture d’une surface


- l’audition : avant d’aller jusqu’à l’auscultation (quand le médecin colle son oreille au patient), la simple conversation permet de reconnaître les altérations du timbre de la voix, les difficultés de l’élocution, l’harmonie du rythme respiratoire dans la parole…

-le tact : quelle est la taille de ce relief cutané ?sa surface est elle lisse ou rugueuse ? sa consistance souple ou ferme ? battant ou inerte ? est il mobile sous la peau ? mobile par rapport aux plans profonds ?


Les études médicales comportent aussi une longue part de compagnonnage
permettant :

1) la reproductibilité de l’identification des signes : que les caractères du symptôme soient bien marqué dans l’esprit de l’élève pour qu’il l’identifie comme tel de la même manière à chaque rencontre.

2) Et l’enseignement doit être de qualité telle qu’il y ait concordance d’identification du même symptôme par des observateurs différents.


Et l’on arrive à envisager le diagnostic de quelques maladies…
Il faudra passer progressivement des probabilités à la réduction des incertitudes….

La probabilité d’une maladie dépend d’abord de sa fréquence dans la population précise à laquelle appartient le patient. C’est la prévalence : nombre total de cas dans le groupe (associant les anciens malades et les nouveaux cas).

Il peut s’agir d’une maladie en régression ou en développement : c’est l’intérêt d’ un indice complémentaire : l’incidence.
L’incidence est le nombre de nouveaux cas de maladie apparus pour une population donnée pour une période donnée (habituellement rapportée à 1 an).



Et nous arrivons au cœur de la question :
Un signe n’est habituellement pas l’indicateur électif d’une maladie.
Il permet seulement d’approcher plus ou moins du diagnostic
Un ensemble de signes sera beaucoup plus performant.
Il faudra apprendre à maîtriser cette incertitude



Le rapport entre un symptôme S et une maladie donnée M peut être représenté sur ce tableau :
Avec S+ : nombre des individus qui présentent le signe clinique
Et S- ensemble des individus qui ne présentent pas le signe





.................................Malades.....non malades
.................................M+................M-

Avec signe S+............VP................FP

Sans signe S-.............FN................VN



On peut donc ici identifier les vrais positifs VP, faux positifs FP,
les faux négatifs FN et les vrais négatifs VN

et l’on a donc différentes expressions possibles de la fiabilité diagnostique d’un symptôme en faveur d’une maladie donnée:

la SENSIBILITE : fréquence des patients qui présentent le signe par rapport à l’ensemble des malades M+, c’est à dire VP/ VP+FN

la SPECIFICITE: capacité d’un signe à ne pas être retrouvé chez des sujets indemnes= fréquence de l’absence du signe chez des sujets réellement « sains »
soit VN / VN+FP

et on peut aller un peu plus loin en exprimant :

la VALEUR PREDICTIVE POSITIVE (VPP) : probabilité de maladie en cas de présence du signe : proportion de sujets qui présentent le signe et ont la maladie évoquée.
VPP = VP / VP+FN

La VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE ( VPN) : probabilité d’être indemne de la maladie considérée en cas d’absence du symptôme
VPN = VN / VN+FN



Il peut apparaître choquant d’instaurer des chiffres mathématiques dans une démarche intellectuelle médicale qui mêle intuition et raisonnement .
De tels chiffres à propos d’un seul symptôme n’entrent pas en ligne de compte dans la réflexion quotidienne de consultation. Seuls les groupements de signes seront contributifs.

L’utilité de ce calcul peut se confirmer pour rassurer un patient en soulignant la disproportion objective entre son symptôme et l’affection qu’il redoute , lorsqu’on dispose par ailleurs de tous les éléments d’élimination.

Ils seront également utiles pour exprimer le gain diagnostique que l’on peut attendre d’un examen complémentaire (biologique ou radiologique ) à un stade donné d’une recherche médicale. C’est une sorte de mesure de pertinence dans la progression d’une enquête.



En conclusion ,

Même si le crachat de sang par exemple peut être le révélateur d’une lésion sévère , il est aussi très souvent le témoin d’anomalies mineures.
Il y a seulement ici indication de consultation, et nécessité de confiance.

Le médecin a en tête la démarche rationnelle à appliquer, et son enquête tient implicitement compte de toutes les hypothèses les plus sérieuses . Et même du fait que plusieurs causes d’un même symptôme peuvent coexister.
La consultation est interactive et si le médecin doit de l’implication personnelle
(et, selon la formule du code de déontologie, des explications claires, loyales et intelligibles), l’engagement réciproque confiant du patient n’est pas le moindre élément de la réussite de la relation .

Références techniques : Evaluation des examens diagnostiques. Revue « Prescrire » Juin, juillet et septembre 1999. >>





Daniel

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